姓名 Name *

First Name

Last Name

欲治療時段 Preferred Date *

MM

DD

YYYY

時間 Time *

Hour

Minute

Second

AM PM

姓名 Name *

First Name

Last Name

生日 Date of Birth *

MM

DD

YYYY

姓名 Name

First Name

Last Name

管道 Methods *

朋友/家人介紹 Friend/Family

醫師轉介 Physician referral

傳單 Flyers

社群網站 Social Network

網頁/網路 Website/Internet

是否有心律調節器

Do you have a pacemaker?

有 Yes

沒有 No

是否/可能懷孕

Are you pregnant (or suspected)?

有 Yes

沒有 No

是否抽菸

Do you smoke?

有 Yes

沒有 No

是否有運動習慣

Do you exercise regularly?

有 Yes

沒有 No

如有以下疾病或曾接受治療

Check If you have had problems with or been treated for:

高血壓 Hypertension

糖尿病 Diabetes

心血管疾病 Heart problems

癌症Cancer

骨折Fractures

骨質疏鬆osteoporosis

腦神經疾病(中風、帕金森等) Neurologic disease(Stroke, Parkinson’s, etc.)

感染性疾病(肺結核、愛滋、肝炎) Any infectious diseases(TB, HIV, Hepatitis, etc.)

過敏 Allergy

氣喘/肺部疾病 Asthma/Lung disease

癲癇 Epilepsy

腎臟疾病 Kidney disease

身心疾病Anxiety, depression, etc.

風濕免疫疾病Rheumatic disease

近六個月內是否接受任何手術

Do you have any surgeries within the past 6 months?

有 Yes

沒有 No

服用任何藥物或保健食品

Do you take any medications/supplements regularly?

有 Yes

沒有 No