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姓名 Name *
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欲治療時段 Preferred Date *
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時間 Time *
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部位 Body parts、症狀 symptoms、是否經過醫生診斷或接受過其他治療 Diagnosis or treatment received

初診表單
Patient Intake Form

個人資料
Patient information
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生日 Date of Birth *
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緊急聯絡人
Emergency contact
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如何得知鉑適
How did you hear about us?
管道 Methods
健康狀況
Health History
公分 CM
公斤 Kg
是否有心律調節器
Do you have a pacemaker?
是否/可能懷孕
Are you pregnant (or suspected)?
是否抽菸
Do you smoke?
是否有運動習慣
Do you exercise regularly?
個人病史
Medical History
如有以下疾病或曾接受治療
Check If you have had problems with or been treated for:
近六個月內是否接受任何手術
Do you have any surgeries within the past 6 months?
服用任何藥物或保健食品
Do you take any medications/supplements regularly?